自拟“柔筋汤”，治脑血管硬化、偏瘫僵硬
I导读：古代医家对于“中风”的认识经历了漫长的发展，最大的变化在于从“外风”到“内风”。张老强调肾水亏才是中风发病之本，风火痰瘀是标，在后遗症期尤其推崇地黄饮子和补阳还五汤。在本文最后的“应用体会”中，张老更是将治疗中风的实战经验条分缕析总结出来，包括小续命汤的使用指征、黄芪的使用注意、脉弦硬的意义、柔筋汤等，大家可以仔细地学习一下。
漫谈中风及其后遗症的治疗
作者/张鹳一
中风病是以卒然昏仆，不省人事，伴口眼喎斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以喎僻为主症的一种疾病，本病相当于现代医学的急性脑血管病。对于本病的认识和治疗，历代名贤各有建树，并积累了许多宝贵经验。今就个人所学和临床体会，浅述如下。
张景岳说：“凡诊诸病，必先正其名”
展开剩余90%历代医家由于受历史条件所限，对中风二字含义的理解，颇不一致。有的于同病异症中，误以证为病，出现风痱、风懿、风痹、偏枯等不同命名；有的于同证异病中，把病因病机本不相同的疾病强凑一炉，分出真中、类中；还有的更为细致，分出火中、虚中、湿中、寒中、暑中、气中、食中、恶中等；或别以在脏、在腑、在经、在络，于本病的兼证、并证上强行分出内风、外风、五脏受风等等。
唯有张景岳对此力加反驳，倡“非风”之说，立“内伤积损”之论，使中风含义得以进一步深化。金元时期的刘河间、清代的王清任和近代的张锡纯、张山雷等，对本病的认识，则更具真知灼见。他们提出了阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑是中风病的根本病因病机。至此，对中风二字含义的认识才更为全面和深刻。
若单从中风二字的音义上来理解，唐宋以前是以“内虚邪中”和“外风”立论的。对中风的“中”字，多读作“众”音，有被外邪击中之义；唐宋以后，许多医家以“内风”立论，但读者仍有沿袭“众”音的，使读音与字义不能相符，理解起来也有一定困难。这是应当纠正的。
我认为，中风的“中”字，正确读音应该为“中间”的“中”字音，意思为人体之中，即内部发生的病理变化，而非外邪击中而引起的病理变化。
人体中间的一切生理变化，首先是由真气在支配、运动，而真气这个肉眼看不见而具有无限生命力的细微物质，是人体健康和长寿不可缺少的重要原料。
自然界中，大气流动而成风，人体中真气的反常变动亦可成风。当然，这种反常变动，还包括瘀、火、风、痰等一系列病理产物的堆积，但首先是真气涣散，才导致气血逆乱，以致内风扰动神明，脑脉痹阻或血溢脉外，这才是“中风”的真正含义。除此之外的因外风引发的所谓中经络者，则应另当别论。
从大量的临床病例中，我们可以看到，当中风危急之象解除之后，暴露出来的是一片机体活力下降，真气涣散，阴阳失纽，气羸血滞之景象。这就使我们不得不向人体活力的产生以及“生长一发育一衰老一死亡”整个过程的支配根源上去探索机密。
《素问·上古天真论》把这种支配奥秘的主宰，归根于肾的作用，因为肾为先天之本，主藏精。张隐庵论精气神时说：“所生之来谓之精，两精相搏谓之神，气乃精水中之生阳”。
肾为水火之脏，藏真阴而寓元阳，所藏之精，不但包括了秉受父母、构成一点胚胎生命的原始物质，还包括了来自饮食水谷所化生的精微物质。二者结合，成为继续发挥人体生命能量和不断获得活力的源泉。
从中风患者的发病年龄上看，绝大多数都在40岁以上，50岁以上的更多。相反，小儿和青壮年则少见，这是因为少壮者的肾气充沛，生命活力旺盛之故。
即使有个别小儿出现“五迟”、甚或智力低下，筋骨痿软的类似西医“脑瘫”者，那也是因为先天禀赋的精气不足或后天营养滋助的失调而形成。这就更进一步证明了肾的精气在人体生命活动中所处的特殊位置和所起的决定作用。
一般来讲，肾中元阴对人体各脏腑组织器官，起着滋育濡养作用；肾中元阳对人体各脏腑组织器官，起着温煦生化的再生作用。所以说，肾阴肾阳又是肾中精气活动的两种表现形式。精与气，分属阴与阳，既对立，又统一；既互为制约，又互为依存。它们之间内在的矛盾运动，促使生命活动时刻处在一个动态平衡之中。
这个平衡如被打破，人体机能就会出现各种障碍，中风就有可能发生。还有，从生命学观点看，人体一般细胞，只能传递50代，唯有生殖细胞，可无限止的传递，生生不息。古人把这一生命的永恒动力，归结为肾的功能。可见肾在人类生命的延续和种族繁衍方面，具有多么大的作用！
内经云：肾主骨，生髓，脑为髓之海。脑髓能司人的意识思维等一切精神活动，故又称“脑为元神之府”。
“将息失宜，心火暴甚，肾水虚衰，不能制之”。——刘河间
“火盛水衰，心神昏瞀，筋骨不用”。——《医宗金鉴》
这些都说明中风之病机是由于肾之精气受损，水不涵木，肝木化风，扰动神明所致，这与现代医学认为病发于脑的观点极其一致。
刘河间所谓之心火暴甚，其实是先由肾水虚衰，不能维持平衡，才导致的火甚食气化风。肾水虚，精髓亦虚，脑髓自然受损，全身筋脉势必失去其濡润柔韧性，而造成硬化破裂或瘀阻不通，进而殃及元神之府，以致出现卒然昏扑，偏废不遂等一系列中风病症。
又根据经络学说中有关“肾之经脉，直行从肾贯肝、膈入肺中，再循咽喉挟舌本”的理论，进一步说明了中风之舌强语謇，更应从肾之本源去探询，这正是治病必求其本之义。因此，我认为中风的发病，如果说风、火、痰、瘀是其标的话，那么，肾精亏损则是其本。本虚标实，才是中风病机的关键所在。
中风患者经抢救治疗后，危象已解，病势渐衰，接踵而来的是肢体不遂，舌强语謇，筋脉拘急或弛纵不收等一派后遗症现象。此时，如能不失时机的选准对症良方，对于后遗症的康复裨益极大。否则，迁延日久，发为顽疾，则痊愈无望矣。
余临症几十年，在治疗中风病时，对地黄饮子和补阳还五汤进行了潜心研究，复经临床验证，体会颇多。现分述于后。
(1)地黄饮子
地黄饮子是刘河间在仲景肾气丸的基础上发展变化而来。是以调益肾阴、肾阳为主来治疗瘖痱（中风后遗症）的著名方剂。
中风病灶在脑而治肾，其中自有深义。这里，一方面是以肾藏精、主髓，脑为髓海的理论为依据；另一方面是以中医整体观念中“上病下取”的法则为指导。因此，以治肾为主的地黄饮子对中风偏瘫，具有独特疗效。
我们再从本方的组合上来分析，就不难看出，它基本上是以调补肾中阴阳，化生精气，修复病损，恢复人体的生命活力为目的的建设性扶正疗法。
方中首以熟地黄作为填精补髓的物质基础；佐以肉苁蓉、巴戟天从阴引阳，共同构成转萧索为温茂的机轴桥梁；加山茱萸、五味子固阳敛阴，以涵蕴人体活力的生发之机；用石斛、麦冬壮阴添水，具有提引胃肾之阴精，上奉心肺而通脉路，以及柔润血管，复活动力的功能；加远志可以敛气归精，使肾气上交于心，不至神脱而离于精；用肉桂、附子作为蒸化精气的釜底热能（坎中一阳）；再导以菖蒲、茯苓以豁达上下升降之通道。
合而观之，地黄饮子就像一具炉灶和加了米肉的大锅，通过水和火的共同作用，使烧炼蒸化的精华物质，源源不断地弥漫输布于人身各处，以作为修复病损组织，促其再造新生的能源。这种炼精化气、修复病损的药理妙义，恰恰吻合了肾的催发生机、创造活力的自然本能。因此说，地黄饮子不失为治疗中风病的一个巧夺天工的至善良方。
(2)补阳还五汤
补阳还五汤是清代医家王清任所创制的治疗半身不遂的名方，方中体现了补气以活血的精神。对于气虚血瘀者，效如枰鼓。
中风病患者在发病之前，大多已真气亏虚，进一步发展，真气化风，血失统摄。风属阳邪，而性向上，头又为诸阳之首而位居于上，故脑先受其害，而形成中风。因此，大补元气，强真固本，方能挽狂澜于既倒。
方中主药，非黄芪不能当此重任，因其具有强大的补气固表，强筋壮力，复活痿废组织的再生效能。用黄芪，僵硬者可使之柔软，拘挛者可使之缓解，破损者可使之修复，颓废者可使之振兴。因而，对于中风引起的半身不遂等症，其效力巨大，自不待言。
又由于气虚不能摄血，或推动无力，造成血行迟缓，脉道不充，血液粘滞，瘀阻窍络。因此，活血化瘀，非常重要。
故方中伍以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙以破瘀开滞，扫除阻塞，畅通血管。同时，借助川芎的上升之性和地龙的通窜之力，使药效更加集中地直达病灶，发挥作用。这便巧妙地组合成一幅药与病合、气畅血流的升降循环图。因此，补阳还五汤具有强力推进血液循环，促进新陈代谢，排除病理产物，激活组织功能，增强修复能力等巨大功效。
(3)应用体会
根据217例中风后遗症患者的临床治疗经验，补阳还五汤和地黄饮子均不适宜于中风初期。因为，中风初发，多有夹火、夹痰、夹郁怒、夹外感等兼夹之症，必先清除之，而后方能施用。
如中风初期，合并外感而发，见脉浮微热，筋脉拘急等症，径可用发散风药，如小续命汤，勿畏其上升动风之性。偏热减干姜，偏寒减石膏。
赵锡武说：“风药既可解除表证，又能疏理扩张末梢血管，缓解痉挛”。实为经验之谈。待表证已罢，或内夹兼症消退，才可用补阳还五汤。《皇汉医学》云：“小续命汤非中风之正方，只有脉浮身热兼表证时，方可暂用”此亦良言。
临床还有夹温热火邪而发的，多并营血症状，如神昏谵语，舌绛脉数等。可暂用安宫牛黄丸或紫雪丹以清心开窍启闭。有夹湿浊痰饮的，证见脉沉弦滑，舌苔灰黄厚腻，当先予苏合香丸，以芳香化浊，或灌以姜汁、白矾以涌吐痰诞。又有素体阴亏，肝阳不靖，化风化火，血压升高而不降的，可用羚角钩藤汤合建瓴汤。有阳明实热，便秘苔黄，宜先用承气汤类通其腑实。
总之，中风初期兼夹之邪甚多，必先予以剔除，待兼症已罢，真气化风，虚象毕现，肢体偏废，言语謇涩，口诞不收，即所谓后遗症期时，始可放手大胆投用补阳还五汤，尤其方中黄芪用量，莫畏其重。每剂可用120g至150g,必要时还可加量。若嫌其扶正之力不足，尚可少佐防风以增其势。
但也有病人，一开始就出现了目闭口开，撒手遗尿，瞳孔散大，汗出如油，所声如雷，脉散若飞花，或疾促小数等一派真气涣散的脱绝之象，此乃血溢脑脉之外的中脏腑证，补阳还五汤则不足任其急，但速投大剂人参、干姜、附子、龙骨、牡蛎之属以回阳救危。
当中风患者进人后遗症期时，脉见弦硬梗指或弦洪不柔，不要误认为是实邪未净或兼症未清而不敢用补阳还五汤。其实，此脉象系血管僵硬，真气损伤之候，应该放心使用，必要时还可酌加当归、枸杞子、鸡血藤各30g,鹿角胶、鹿筋各18g,或龟鹿二仙胶，方能调和气阴。
中风气虚而夹瘀血久而不散，证见舌紫暗或有瘀斑，脉沉或涩，多属脑中血管梗塞不通，或瘀血积而不化所致，可于补阳还五汤中加入鸡血藤、土元、穿山甲、当归尾等化瘀通塞之品，甚者虻虫、水蛭均可酌用。必要时先将黄芪减量，待瘀塞开通再加至原量。还有中风欲发之前，一侧肢体时而发麻，时而无力，或自觉一瞬间意识不清，或舌根忽而僵硬，或体肥肉颤，脉沉若无，此皆中风前兆，为气虚血行不畅，宜速投补阳还五汤，可防患于未然。一般用三五剂即收大效。是知本方不但可治中风发病之后，还可防于发病之前。中风偏废已成，又出现口干舌红，眩晕面赤，或头痛失眠等症，此系肝风、肝火迭升不已，方中可暂去黄芪，加代赭石、怀牛膝、生龙骨、生牡蛎各30g。其他诸如菊花、钩藤、白芍、石决明、夏枯草、草决明等，均可随症选用，俟火清、风熄、阴复，黄芪仍可酌用。对于有些病例，初服补阳还五汤有效，久服效却不显，宜细审脉证，察其阴阳偏盛偏衰。如气阴两虚，可与地黄饮子合用，以藏全功。另外，补阳还五汤对其他疾病，亦有卓效。如高年不明原因双下肢瘫痪，本方加入牛膝、杜仲、枸杞子、鹿角胶等味，可收全功；有产妇临盆出血过多，分娩后，四肢麻木而昏厥者，本方减桃仁、红花，加熟地炭、白芍、阿胶、高丽参；麻木过甚者，加益母草、桂枝，姜渣更妙；对于小儿麻痹后遗症，亦可用本方加全虫、蜈蚣、乌蛇、土元，严重者加鹿茸、附子；有热者去附子，加丹皮、生地、黄柏等，皆有良效。此皆本方在临床上灵活发挥化裁之用。
地黄饮子和补阳还五汤一样，一定要在兼症、并症消除后，精气大虚，活力颓废，颓脉沉细或梗指，舌光红或暗绛、或淡白等羸弱之象大露时，始可放手用之。如果兼症、并症未罢，而过早投用，容易滞锢留邪，使病情缠绵，不利于后遗症之康复。
本文摘自《张鹳一 医案医话集》
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